■ 국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률 시행규칙 [별지 제1호의3서식]

생전 안장 대상 결정 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 아니하며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.									(앞쪽)
접수번호			접수일				처리기간	30일
신청인	성명		주민등록번호				보훈번호
	주소						전자우편주소
	전화번호				휴대전화번호
	안장자격						훈격ㆍ등급
	소속		군번				계급ㆍ직위
	※ 훈격・등급은 신청인이 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제5조제1항제1호나목 및 라목에 해당하는 경우에만 작성합니다. ※ 소속, 군번 및 계급・직위는 신청인이 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제5조제1항제1호라목・마목・사목 및 같은 항 제4호에 해당하는 경우(군무원, 경찰공무원 및 소방공무원은 제외)에만 작성합니다.
신청사유	[ ] 금고 이상의 형을 선고받은 범죄경력이 있는 경우 [ ] 병적기록에 탈영, 제적, 징계처분 등 국가보훈처장이 정하는 사항이 적혀 있는 경우
「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」 제11조제2항, 같은 법 시행령 제12조의2제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제2항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 국립묘지의 안장 대상에 해당하는지에 관한 결정을 해줄 것을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
				귀하
신청인 제출서류		1. 생전 안장 대상 해당여부 결정 신청인이 대통령ㆍ국회의장ㆍ대법원장ㆍ헌법재판소장 및 무공수훈자인 경우: 공적서(수훈사실을 포함합니다) 및 주요 경력서 각 1부 2. 생전 안장대상 해당여부 결정 신청인이 군무원 및 경찰공무원인 경우: 경력증명서 1부 3. 생전 안장대상 해당여부 결정 신청인이 소방공무원인 경우: 경력증명서, 공적 자료 및 사고발생 경위서(신청인이 제출할 수 있는 경우만 해당합니다) 각 1부								수수료 없음
담당 공무원 확인사항		병적증명서(생전 안장 대상 해당여부 결정 신청인이 군인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 본인이 위 행정정보 공동이용에 대해 동의하지 않아도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
처리절차
신청		□	접수		□	생전 안장 대상 해당여부 확인		□	생전 안장 대상 해당 여부 결정ㆍ통보
신청인			국립묘지관리소장 등			국립묘지관리소장 등			국립묘지관리소장 등
확인
담당				과장			기관장
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

생전 안장 대상 결정을 위한

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공 동의서

우리 원(국립묘지)은 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조, 「국립묘지의 설치 및 운영에 관한 법률」제11조 2항에 의거하여, 정보주체로부터 개인정보를 수집함에 있어 아래 내용을 안내하고 있습니다. 생전 안장 대상 결정 신청에 대한 업무 처리를 위하여 아래의 개인정보 수집·이용 및 제3자 제공에 대한 내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

■ 개인정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집목적	보유 및 이용기간
생전 안장대상 결정 신청자(위임받는 사람 포함)의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	생전 안장대상 결정 신청에 대한 업무 처리	생전 안장대상 결정 신청자가 신청하는 날로 부터 그 기간이 종료되는 날까지 (준영구)

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동의

미동의

■ 고유식별정보 수집 ․ 이용 내역

항목	수집목적	보유 및 이용기간
생전 안장대상 결정신청자(위임받는 사람 포함)의 주민등록번호	생전 안장대상 결정 신청에 대한 업무 처리	생전 안장대상 결정 신청자가 신청하는 날로 부터 그 기간이 종료되는 날까지 (준영구)

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제공 받는자	제공 항목	제공목적	보유기간
경찰청, 검찰청, 육․해․공군 본부, 국가기록원, 철도청	생전 안장대상 결정신청자(위임받는 사람 포함)의 성명, 주민등록번호, 주소, 연락처 등	병적조회, 신원조회	생전 안장대상 결정 신청자가 신청하는 날로 부터 그 기간이 종료되는 날까지 (준영구)

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년       월       일

생전 안장대상 결정 신청자 :

생전 안장대상 결정 신청자와의 관계 :

성명 :               (인 또는 서명)

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