■ 처분에 대한 이의신청 및 재심사 등에 관한 서식 [별지 제2호서식]
이의신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호:	접수일:	처리기간:	14일
신청인	성명(법인ㆍ단체의 경우는 법인ㆍ단체명과 대표자 성명을 적습니다.)	생년월일
주소(법인ㆍ단체의 경우는 주사무소의 소재지를 적습니다.)
전화번호/휴대전화번호	전자우편주소
이의신청 대상 처분
이의신청 대상 처분을 받은 날
이의신청 이유	※ 이 칸이 부족하면 주요 내용만 적고, 자세한 사항은 별지로 작성할 수 있습니다.
「행정기본법」 제36조제1항 및 같은 법 시행령 제11조제1항에 따라 위와 같이 이의신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
소관 행정청	귀하
첨부서류	이의신청 이유를 증명할 수 있는 서류	수수료 없음
신 청 안 내
이의신청을 한 경우에도 그 이의신청과 관계없이 「행정심판법」에 따른 행정심판 또는 「행정소송법」에 따른 행정소송을 제기할 수 있습니다(「행정기본법」 제36조제3항).
처 리 절 차
신청서 작성	□	접수	□	검토	□	결정	□	결과 통보
신청인		소관 행정청		소관 행정청		소관 행정청
210mm×297mm[백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡]